이재모피자 비전장학금 장학생 신청서

-대학교(재학생)-

성 명									사 진
주민번호	-
대학교명	대학교		학년			전공
성적	*1학년 1학기 ~２학년 2학기 평점평균-성적증명서 제출
거주지 주소	(우편번호 : - )
E-mail
연 락 처	휴대폰(학 생) : 자택 :
구 분	성 명	생년월일			직 업			연락처
부
모
위 본인은 이재모피자 비전장학금 장학생으로 신청하고자 합니다. 년 월 일 학생: (인) 이재모피자 귀중

장 학 생 신 청 동 의 서

이재모피자 귀중

본인은 이재모피자가 지원하는 「이재모피자 비전장학금」의 신청자로서 신청 및 선정 과정에서 다음 사항에 성실히 준수하며 위반할 시 장학금 지원이 중단될 수 있음을 이해하였으며 이를 동의합니다.

1. 장학사업 활동 참여의 의무

본인은 「이재모피자 비전장학금」 대상자로 선정될 경우, 장학사업과 관련된 활동(장학증서

수여식, 비전모임, 기타 행사 등)에 성실히 참여할 것을 서약합니다.

※ 모든 장학생은 장학증서수여식과 비전모임에 반드시 참석.

2. 학자금 중복수혜 방지

본인은 이재모피자의 장학금을 수혜하면서 타 기관 및 재단의 생활비성 장학금을 중복으로 지원받지 않을 것임을 서약합니다. 또한, 이를 준수하지 않았을 시에는 장학금 지원이 중단되는 것에 동의합니다.

3. 제출서류 위조 방지

본인은 장학금 신청과 관련하여 제출한 모든 서류가 사실에 근거한 것임을 확인하며, 허위 사실 기재 또는 문서 위조 등 부정행위가 발생할 경우, 관련 법령에 따라 법적 책임(형사 및 민사상 책임 포함)을 질 수 있음을 인지하고 이에 동의합니다.

년    월    일

성명 :                 (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

이재모피자 귀하

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[이재모피자 비전장학금 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 장학생 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무(학교 협업 등) 처리 ∙ 장학사업 관련 행사개최, 장학생 대상 연계 서비스 제공 등 ∙ 이중지원 판단 및 확인, 한국장학재단 이중지원방지시스템 입력
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 사진, 성명, 생년월일, 주민등록번호, 학교 및 재학정보, 주소, 전자우편 주소, 연락처, 은행정보(계좌번호) [민감정보] 장학금 수혜내역, 주거상태, 동거인 유무, 가구 소득 및 재산현황, 부채 현황, 기타지원 유무, 보호유형, 보호종결여부
보유·이용 기간	[이용기간] 2025년 1월 ~ 2035년 1월 [보유기간] 2035년 1월 ~ 2045년 1월(사업 종료 후 10년간)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「반석나라장학회 대학생 장학사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 과정에서 불이익이 있을 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공받는 자	∙ 장학사업과 관계된 정부 부처 및 그 산하기관 ∙ 한국장학재단 등 국가로부터 학자금에 관한 업무를 위탁받아 수행하는 기관 ∙ 고등교육법 제2조에 따른 학교 및 장학생 선발 심사위원 ∙ 이재모피자 장학 사업 및 모금 담당자, 기부자 등 장학사업 관계자 ∙ 장학사업 관련 행사개최, 기타 서비스 제공 등을 지원하는 기업(보험회사 등) 등
제공받는 자의 이용목적	∙ 장학생 선발, 자격유지 적격여부 판단, 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리 ∙ 장학생 이중지원 판단 및 확인, 이중지원방지시스템 입력 등
제공되는 개인정보 항목	1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「이재모피자 비전장학금」의 신청·선발·지원 등과 같은 과정에서 불이익이 있을 수 있습니다.
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